Documento sui DRG (Novembre 1995)

CONVEGNO NAZIONALE DEL COBAS SANITA’

Relazione del COBAS Policlinico- Università di Roma su:

"Il sistema di pagamento a prestazioni basato sui DRG ed i sistemi di controllo della Qualità"

- Roma 25/26 NOVEMBRE 1995 -

Capitolo I

COME NASCONO E COME SI DEFINISCONO I DRG

I Diagnosis Related Groups (DRG) o Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD) sono un sistema di classificazione dei ricoveri negli ospedali per acuti, costruiti a partire dalle informazioni contenute nella scheda di accettazione/dimissione ospedaliera, che definiscono 492 categorie finali di ricoveri (dette appunto DRG/ROD), clinicamente significative ed omogenee al loro interno quanto a consumo di risorse assistenziali e quindi anche rispetto ai costi di produzione dell’assistenza.

Il SSN ha adottato la versione 10.0 dei DRG utilizzati dalla Health Financing Administration (HCFA-DRGs, 10.0).

Bisogna innanzitutto chiarire 2 concetti:

1) I DRG non sono un sistema di codifica, ma un sistema di classificazione. Le classificazioni o tassonomie si distinguono dai sistemi di codifica in quanto questi ultimi si limitano a descrivere gli eventi, mentre le prime hanno una loro logica di organizzazione che definisce le condizioni di similarità tra casi diversi attribuiti alla stessa categoria. I DRG non sono quindi alternativi alla codifica delle diagnosi di dimissione secondo la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-9), ma la utilizzano come una delle variabili, la più importante, che determina l’attribuzione di un ricovero ai gruppi finali, assieme agli eventuali interventi chirurgici, ad altre patologie concomitanti, all’età ed allo stato alla dimissione.

NEL CASO DEI DRG I CRITERI PRINCIPALI DELLA LOGICA DELLA CLASSIFICAZIONE SONO DATI DALL’OMOGENEITÀ’ NEL CONSUMO DI RISORSE E DALLA SIGNIFICATIVITA’ CLINICA DELLA CATEGORIA FINALE.

2)Un’importante conseguenza del primo punto è che i ricoveri attribuiti a ciascun DRG presentano un’assorbimento di risorse assistenziali e quindi di costi di produzione omogenei tra loro ma non identici. Una quota di variabilità residua intraDRG è sempre presente e pertanto entro ciascun DRG esiste sempre un certo numero di ricoveri che presentano un costo di produzione inferiore alla media del gruppo, cosi’ come alcuni ricoveri hanno costi superiori al valore medio del gruppo.

Problemi di equità di pagamento si pongono quindi quando un ospedale ricoveri principalmente pazienti i cui costi cadono selettivamente ad uno dei due estremi della curva di distribuzione dei costi intraDRG, a sinistra o a destra del valore medio remunerato della tariffa.

tabella1

COME SI COSTRUISCE UN DRG?

Ciascuna dimissione viene attribuita ad un specifico DRG da un software (DRG grouper) che, tra le informazioni contenute nella scheda di accettazione/dimissione , utilizza i dati relativi a : diagnosi principale di dimissione ed eventuali diagnosi secondarie definite (patologie concomitanti); eventuali interventi chirurgici o procedure rilevanti; sesso; età; stato alla dimissione (deceduto, trasferito ad altro ospedale; dimesso contro il parere dei sanitari o dimesso a domicilio).

Nell’attribuzione di ciascun ricovero al gruppo finale o DRG, il grouper segue una logica gerarchizzata:

1)Per prima cosa il grouper considera la diagnosi principale di dimissione, che determina l’attribuzione del ricovero ad una sola delle 25 Categorie Diagnostiche Principali (Major Diagnostic Categories-MDC)

2) Il grouper distingue, entro ciascuna MDC, i casi chirurgici da quelli medici, individuando quei casi in cui sono stati effettuati un intervento chirurgico o alcune procedure invasive. Esiste una gerarchia degli interventi chirurgici specifica per ogni MDC che ordina gli interventi secondo il loro assorbimento di risorse assistenziali.

3)Dopo l’attribuzione di tutti i casi chirurgici ai relativi DRG, i casi residui della MDC sono definiti "casi medici" ed attribuiti ai relativi DRG in base alla diagnosi principale.

4)Sia i casi medici che quelli chirurgici possono essere ulteriormente suddivisi in base all’età e/o all’eventuale presenza di altre patologie, già presenti al momento del ricovero (patologie concomitanti) o sviluppate durante la degenza (complicazioni), che rendono più complesso il trattamento e si associano ad un maggior numero di risorse.

5) L’età è utilizzata esclusivamente per definire i cosiddetti DRG "pediatrici", che includono i pazienti di età uguale od inferiore a 17 anni.

6)L’ultima variabile utilizzata è rappresentata dalla modalità di dimissione.

tabella2

Bisogna sempre tener presente che:

!) I DRG definiscono categorie tra di loro mutuamente esclusive, in quanto un ricovero può essere attribuito ad uno ed uno solo DRG, in base alla combinazione delle variabili utilizzate dal grouper. Questo vale anche per i pazienti con diagnosi multiple , che sono sempre attribuiti ad un unico DRG, in quanto unica è la diagnosi di dimissione principale. In alcuni casi il sistema di classificazione tiene conto della eventuale presenza di altre diagnosi oltre a quella indicata come principale, attribuendo il ricovero ad un DRG "complesso"(con CC, cioè con patologie Complicanti o Concomitanti). A tali DRG complessi è associato un peso relativo, e quindi una tariffa, superiore al corrispondente DRG non complesso.

2)La selezione della diagnosi principale di dimissione al momento della compilazione è l’elemento critico per l’attribuzione del paziente ad un DRG, in quanto determina la MDC e tutte le successive partizioni. Pertanto la completezza della compilazione e della codifica della scheda nosologica, può avere importanti conseguenze finanziarie per l’ospedale. La scheda nosologica, determinando l’attribuzione del DRG e quindi la tariffa applicata a ciascun ricovero, assume una specifica e precisa valenza finanziaria.

IL SIGNIFICATO DELLA TARIFFA DRG SPECIFICA

Il modello di riferimento per il nuovo sistema di pagamento basato sui DRG è rappresentato dal Sistema di Pagamento Prospettivo (Prospective Payment System-PPS) in uso negli Stati Uniti dal 1983.

Nel modello della Health Care Financing Administration, la tariffa pagata per ciascun DRG deriva essenzialmente da due fattori: il pagamento standardizzato nazionale aggiustato (PNSA) ed il Peso Relativo (PR) attribuito a ciascun DRG: Il PNSA rappresenta il costo medio di un paziente ricoverato in un ospedale americano "medio" non d’insegnamento. Il Peso Relativo rappresenta invece l’indice di costo associato a ciascun DRG, che esprime il grado di "costosità relativa" del DRG rispetto al costo medio per dimissione , espresso dal PNSA: Pertanto se un DRG ha peso relativo di 1.2345, questo implica che il costo medio complessivo dell’assistenza dei ricoveri attribuiti a quel DRG è pari a 1.2345 volte il costo medio di un ricovero. Se questi è stato calcolato pari ad es. a 1.000:000, il costo di quel DRG sarà di 1.234.500. Questo costo rappresenta il costo medio complessivo dell’assistenza ospedaliera per tutti i ricoveri attribuiti a quel DRG ed è quindi comprensivo del costo di tutti i servizi ricevuti in degenza, inclusi servizi alberghieri, esami di laboratorio e di radiologia, eventuali giornate di degenza, ricoveri in reparti di terapia intensiva, assistenza infermieristica, etc.

Il Decreto del 15 Aprile 1994 segue sostanzialmente gli stessi principi prevedendo che i ricoveri ordinari attribuiti a ciascun DRG siano remunerati secondo tre distinte tariffe, relative rispettivamente a:

1) Ricoveri di un giorno, per i pazienti non deceduti o trasferiti ad altri ospedali.(T1)

2) Ricoveri "anomali", con durata più lunga rispetto alla media del gruppo (trim point) definito a livello regionale. Per questi ricoveri è previsto un incremento della tariffa ordinaria, pari al prodotto del costo marginale delle giornate di degenza per il numero totale delle giornate di degenza in eccesso (T3).

3) Ricoveri standard, con durata di degenza superiore ad un giorno e inferiore al punto di trimmatura che identifica i ricoveri anomali (T2).

tabella3

E’ chiaro che in un sistema di questo tipo la politica ospedaliera tenderà a focalizzarsi su due forme di incentivo: aumentare il numero dei ricoveri e contenere i costi di produzione al di sotto dei livelli definiti dalle tariffe.

Capitolo II

COMPARAZIONE CON I PAESI DOVE QUESTO SISTEMA E’ GIA’ STATO USATO

Riprendendo il discorso interrotto nel capitolo precedente vediamo quali conseguenze hanno portato negli ospedali americani gli incentivi collegati al sistema dei DRG, e cioè l’aumento del numero dei ricoveri ed il contenimento dei costi.

L’analisi dell’esperienza americana suggerisce che i due effetti più evidenti ed immediati dovrebbero consistere in una netta riduzione della durata della degenza ed in un aumento conseguente dell’intensità dell’assistenza pro-die. L’impatto sul numero dei ricoveri è risultato invece opposto a quello previsto, in quanto l’introduzione del PPS si è accompagnata in USA ad un massiccio aumento dell’attività ambulatoriale, cui sono state spostate molte attività precedentemente svolte in degenza . L’effetto di queste modificazioni ha prodotto una riduzione complessiva del numero di ricoveri (-14%) e delle giornate di degenza (-17%), che ha comportato l’eliminazione di 92.000 posti letto, pari al 9% della capacità totale disponibile nel 1983.

Un sistema di questo genere corre ovviamente dei rischi che non dobbiamo assolutamente sottovalutare. I rischi più frequentemente associati agli incentivi del nuovo sistema comprendono ad esempio:

a) riduzione della durata di degenza per singolo ricovero, con rischio di dimissione intempestiva del paziente;

b) aumento del numero dei ricoveri per le categorie di pazienti le cui tariffe sono superiori al costo marginale di produzione, con rischio dell’aumento dei ricoveri inappropriati;

c) selezione, entro ciascun DRG, dei pazienti che presentano costi inferiori alla tariffa stabilita, con rischio di problemi di accessibilità e di caduta di equità del sistema;

d) spezzettamento del profilo di cura dei pazienti in una serie di ricoveri separati, ciascuno dei quali è pagato a tariffa piena;

e) manipolazione della scheda di dimissione in modo da determinare l’attribuzione del ricovero ad un DRG con un peso, e quindi una tariffa, superiore a quello reale

Per ovviare a questi inconvenienti in USA sono stati istituiti degli organismi di controllo esterni, i PRO (Professional Rewiew Organizzation) con il compito del monitoraggio continuo dell’impatto del sistema di finanziamento sulla qualità dell’assistenza, inclusa l’appropriatezza dei ricoveri.. Analogamente sono previsti dal Piano Sanitario Nazionale sistemi di controllo a livello regionale e locale dei quali parleremo in seguito.

Ma continuiamo con l’esperienza americana. In America vige, come abbiamo già detto un sistema di pagamento delle prestazioni basato sui DRG adottato da parte di organizzazioni (Medicare e Medicaid), gestite direttamente dallo Stato che ne controlla l’entità e le modalità di finanziamento, e finalizzate dal punto di vista sanitario ad assistere i poveri e gli anziani pensionati con un reddito insufficiente. Recenti studi hanno dimostrato che il sistema di pagamento basato sui DRG può influenzare l’assegnazione delle classificazioni diagnostiche di dimissione ospedaliera tanto da alterare le statistiche sanitarie a livello nazionale.

Ma i rilievi più interessanti riguardano gli eventuali cambiamenti registrati dopo l’introduzione del sistema basato sui DRG nei confronti della qualità dell’assistenza. E’ stato evidenziato che la mortalità dopo l’ospedalizzazione è rimasta sostanzialmente invariata e che la tendenza in crescita dell’andamento dei processi assistenziali è rimasta invariata dopo l’introduzione del nuovo sistema. Tuttavia sembra essere aumentata la probabilità’ che un paziente possa essere dimesso in condizioni di salute non perfettamente ristabilite.

Queste problematiche, ampiamente riconosciute nei paesi dove da più tempo funzionano sistemi di pagamento basati su DRG; rendono particolarmente urgente lo sviluppo di tecniche per il CONTROLLO INTERNO DI QUALITA.. Sia in termini di attivazione di sistemi di monitoraggio dell’impatto delle nuove modalità organizzative sull’efficienza operativa e l’appropriatezza tecnica, sia in termini di mantenimento dei livelli di equità ed accessibilità.

Capitolo III

PRO E CONTRO I DRG

LA VERIFICA REVISIONE QUALITA’(VRQ)

Ci si trova quindi in una situazione in cui particolare enfasi viene data ai sistemi di monitoraggio della quantità e poca importanza a programmi di monitoraggio della qualità ed appropriatezza dell’uso delle risorse.

Il Decreto legislativo n° 502 stabilisce tra l’altro che l’Unità Sanitaria Locale provveda ad assicurare livelli di assistenza nel proprio ambito territoriale (art.3 comma2) e che venga attivato un sistema di indicatori di efficienza e di qualità correlati alla verifica dei livelli assistenziali (art.10, comma3 e art. 14, comma1).

La VRQ si avvale di un approccio interdisciplinare (mediante l’integrazione fra competenze sanitarie, economiche organizzative, tecniche, statistiche) e comporta, di volta in volta, l’impiego di singoli strumenti di valutazione o di un loro insieme. Nella VRQ l’attenzione è concentrata sia sul prodotto sanitario (che viene valutato relativamente ad appropriatezza, conformità a protocolli, qualità tecnica, etc), sia sull’utente (valutando il grado di soddisfacimento delle sue esigenze soggettive e delle sue aspettative, congiuntamente al grado di soddisfacimento dei bisogni sanitari oggettivamente intesi, ai tempi richiesti per ricevere adeguato trattamento, etc).

Riportiamo di seguito un’estratto sull’ ipotesi di valutazione della qualità delle prestazioni realizzata dal CRESA, (Cresa, valutazione dei servizi sanitari 1991/1993)

paragrafo 4.9 di OS n°1/2

Il Decreto prevede una serie di controlli ai vari livelli di gestione, di cui viene richiamata l’importanza anche nel Piano sanitario nazionale 1994/1996.

I controlli esterni. Per quanto riguarda i controlli esterni, è stato previsto che le Regioni assicurino l’attivazione presso ciascuna USL di specifici controlli "nei quali integrare l’attività delle commissioni professionali per la verifica e la revisione della qualità dei servizi e delle prestazioni costituite ai sensi degli articoli 69 e 135 del DPR 25 Novembre 1990", finalizzati a contrastare la prevedibile tendenza, da parte dei soggetti erogatori, a moltiplicare le prestazioni, a erogare prevalentemente le prestazioni più remunerative, a modificare la definizione delle prestazioni erogate, etc. I controlli dovranno perciò verificare la correttezza della compilazione della scheda nosologica, la frequenza nella casistica dei casi per i quali sia riconosciuto un rimborso fuori tariffa, etc. Indicazioni più dettagliate dovranno essere suggerite alle Regioni da apposite linee guida ministeriali.

I controlli interni. Per quanto riguarda i controlli a livello di strutture, il decreto indica l’esigenza di individuare, al proprio interno, un "soggetto responsabile per i controlli".

Contemporaneamente andrebbero sviluppati strumenti atti a controllare l’appropriatezza delle prestazioni fornite, già sperimentati in USA, e sviluppare percorsi autonomi in grado di elaborare protocolli operativi e linee guida che integrino la prospettiva medico-tecnica con quella amministrativa-gestionale.

E’ importante sottolineare che i meccanismi di controllo "dall’alto", quali norme o regolamenti o linee-guida prodotte da organi di governo, sembrano mostrare, ovunque siano stati utilizzati, una quasi totale inefficacia, mentre il comportamento dei singoli operatori e responsabili sembra più facilmente controllabile "dall’interno".

Capitolo IV

POSSIBILI EFFETTI DEL SISTEMA DEI DRG

Certo, fino a questo punto la relazione del Cobas nazionale Sanità non differisce quasi per nulla da un normale intervento di esperti in organizzazione sanitaria. Abbiamo appositamente voluto cosi’, in modo da poter guardare il sistema dei DRG dalla parte di chi lo gestisce. Troppo facile sarebbe stato lanciare un j‘accuse contro i mali del nuovo sistema sanitario.

Ma a questo punto alcune cose vanno dette.

La Riforma Sanitaria del 1978, peraltro mai realizzata appieno, era nata e si basava su alcuni presupposti che nascevano direttamente dal contesto politico e sociale di quel periodo. Si partiva dalla programmazione dei "livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini" (art. 3, l. 833/78) per arrivare all’individuazione del fabbisogno finanziario del SSN.

Oggi è cambiato il quadro politico e sociale e di conseguenza il modo stesso di intendere il Sistema Sanitario. Il decreto legislativo 502/92, all’art. 1 prevede, invece, che la programmazione sanitaria ed i livelli uniformi di assistenza debbono essere vincolati agli "obiettivi della programmazione socio-sanitaria nazionale e all’entità del finanziamento assicurato al SSN".

Ad una concezione solidaristica della società che affidava al servizio pubblico la tutela della salute come bene meritorio e come bene d’investimento attraverso cui riequilibrare le disuguaglianze personali e territoriali, è subentrata una concezione neo-liberista che ripone nell’efficienza economica del sistema un principio irrinunciabile rispetto a qualsiasi altra esigenza, considerando di fatto la tutela della salute un bene di consumo individuale da lasciare alla libera iniziativa privata.

Vengono quindi introdotti meccanismi di concorrenza "tali da consentire un miglioramento del livello di "efficienza" complessiva nell’utilizzo delle risorse." Secondo il Piano Sanitario Nazionale, "obiettivo del sistema di finanziamento basato sulle prestazioni, è infatti da un lato quello di incentivare i livelli di efficienza e, dall’altro, quello di tendere ad un miglioramento generalizzato dei livelli qualitativi delle prestazioni erogate". "Infatti, prosegue il Piano Sanitario Nazionale, al fine di riuscire a massimizzare il margine tra tariffa e costo medio di produzione delle prestazioni, i produttori dovranno tendere ad ottimizzare i propri processi produttivi e quindi a minimizzare i costi unitari, pur mantenendo adeguati standard qualitativi".

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I temi della qualità e dell’efficienza marciano quindi di pari passo, o almeno cosi’ dovrebbe essere. Nei paesi del nord Europa (Inghilterra; Olanda Svezia) vi è infatti una progressiva tendenza a coniugare efficacia ed efficienza. Al contrario la ristrutturazione del SSN in Italia si orienta in via prioritaria all’esigenza del rispetto di limitare le risorse, scambiando cioè i mezzi con i fini.

L’efficienza non può essere considerato un fine di per se, bensi’ un vincolo e, pertanto, un valore subordinato al raggiungimento dell’efficacia, dell’equità e della qualità delle prestazioni sanitarie.

E’ ovvio che anche se entriamo in un’ottica di competizione nel libero mercato (che non è ovviamente la nostra), ne deriverà che il grado raggiunto di efficienza comporti automaticamente un’incentivo, se il prodotto fornito è di qualità migliore e, costando meno, viene richiesto da un maggior numero di consumatori, o una sanzione, una perdita economica, se il prodotto è di qualità più scadente e/o più costoso. E’ ovvio che questo discorso ha un senso solo se si considera imprescindibile un discorso di competizione in ambito sanitario.

Inoltre, come avviene negli USA, i privati, al fine di massimizzare i profitti, tendono a selezionare le patologie più remunerative, scaricando le altre sulle parti meno protette del sistema: Questo fenomeno ha come conseguenza la creazione di una rete complessa e polverizzata di agenzie sanitarie, con una efficienza e qualità complessivamente inferiore rispetto al punto di partenza. Uno dei rischi maggiori, insito nella definizione delle tariffe, è di sostituire interamente il valore medico e soggettivo della prestazione (il miglioramento della qualità della vita, dell’autonomia funzionale o della prognosi) con un valore economico..

E’ quindi ovvio che con l’introduzione del sistema delle tariffe si correrà il rischio che strutture non in grado di contenere i costi di produzione entro i limiti imposti dalle tariffe tenderanno a ridurre la qualità delle prestazioni erogate e selezioneranno l’accesso a particolari categorie di utenti. Inoltre, come abbiamo già detto, tenderà inevitabilmente ad aumentare la domanda di prestazioni con tariffe particolarmente remunerative, a prescindere dall’effettiva utilità del consumo. Tale sistema potrebbe quindi costituire un potente mezzo di limitazione a danno delle prestazioni a più basso contenuto tecnologico.

Conclusioni

Una volta ribadita la nostra opposizione di fondo ad una controriforma sanitaria che fa della salute un prodotto vendibile sul mercato, ci sembra comunque sterile non cercare di capire e di controllare, per quanto possibile, un sistema che aldilà delle nostre opinioni è già entrato in funzione dal 1 gennaio 1995.

Dall’analisi della letteratura emerge evidente un concetto che i nostri amministratori sembrano non avere inteso: il sistema dei DRG non è stato concepito e non può essere usato come un mezzo per ridurre i costi dell’assistenza sanitaria. Si ribadisce al contrario che, come tutti i sistemi di pagamento a prestazioni, ha insito il rischio di un aumento dei costi per l’aumento delle prestazioni non appropriate. Tale sistema può essere correttamente inteso come un metodo a disposizione dei commitenti di prestazioni per ripartire equamente le risorse tra produttori.

Crediamo che le 3 linee da seguire per i compagni all’interno degli ospedali si snodino in tre passaggi chiave:

1) La conoscenza generalizzata del sistema dei DRG da parte di tutti i lavoratori

2) Il controllo sulla corretta applicazione delle direttive governative cercando di puntualizzare tutte quelle parti della legislazione dove si parla di efficacia e qualità. Nonché l’improrogabile necessità di definire ed applicare i "profili di cura" intesi come protocolli diagnostico-terapeutici ottimali ed imprescindibili per la salute del paziente.

3) Istituzione delle Commissioni interne di verifica Revisione e Qualità, pretendendo che a queste partecipino in forma attiva i rappresentanti dei lavoratori

Appendice

IL QUADRO NORMATIVO

o L’art. 8, quinto comma, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 come modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517, ha impostato "l’anatomia" del Sistema Sanitario Nazionale, prevedendo che la Unità Sanitaria Locale assicuri l’erogazione delle prestazioni sanitarie ai cittadini attraverso appositi rapporti con i produttori fondati sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato. Sono escluse le prestazioni di medicina generale e dei pediatri di libera scelta. La Regione (tramite la USL) diventa committente della prestazione sanitaria che viene erogata da un ente produttore, publico o privato.

o Il piano Sanitario Nazionale 1994-1996, approvato con d.p.r. 1° MARZO 1994, al paragrafo 8, conferma che il finanziamento di tutti gli erogatori pubblici o privati, deve avvenire sulla base di tariffe predeterminate, fissate a livello regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale.

o Il decreto ministeriale del 15 aprile 1994, emanato in attuazione del decreto legislativo 517/93, determina i criteri che debbono essere tenuti presenti dalle regioni per la fissazione delle tariffe. Stabilisce cioè la fisiologia del SSN, la moneta di scambio tra committente ed erogatore delle prestazioni.

o La legge 23 dicembre 1994, n. 724 (collegata alla finanziaria 1995), nel richiamare la remunerazione a tariffa delle prestazioni, stabilisce un puntuale sistema di finanziamento per le aziende ospedaliere e forse anche per i presidi ospedalieri, valido per il 1995 e per un triennio.

o I decreti legge 29 ottobre 1994, n. 603, e 23 dicembre 1994, n. 722, anticipano al 1° gennaio 1995 l’introduzione del pagamento a tariffa per le prestazioni di assistenza ospedaliera e prevedono l’adozione da parte del Ministero della Sanità di un apposito decreto, con la determinazione delle tariffe, entro il 15 dicembre 1994, da applicare in caso di inadempienza da parte delle regioni. Il decreto ministeriale è stato emanato il 14 dicembre 1994.

Bibliografia

1. Regione Lombardia Settore Sanità e Igiene Servizi Epidemiologia e Sistema Informativo: "Rilevazione di accettazione-dimissione", Settembre 1994

2. Falcitelli: "Il nuovo sistema di pagamento delle prestazioni" Atti del Convegno CNEL Roma 14 feb 1995

3. Taroni, M.G. D’Ambrosio: "Tariffe e competizione amministrata", Organizzazione Sanitaria n. 5/94

4. Di Orio: "Il pagamento a tariffe massime nella programmazione sanitaria del Servizio Sanitario Nazionale" Atti del Convegno CNEL Roma 14 feb 1995

5. Falcitelli, L. Arcangeli: "I criteri per la fissazione delle tariffe delle prestazioni sanitarie", Organizzazione Sanitaria n. 5/94

6. CRESA: "La valutazione economico-gestionale dei servizi sanitari. Metodi, strumenti, strategie", Organizzazione Sanitaria n. 1-2 1995

7. Capasso: "La valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria", Organizzazione Sanitaria n. 6 1994