UNA SINTESI DEI DECRETI POLVERINI

- Il Piano sanitario regionale, in coerenza con tali obiettivi, sviluppa nel presente capitolo e nel seguente capitolo 4 un piano di razionalizzazione dell’uso della “risorsa ospedale” coerente alla manovra prevista dal decreto 25/08 e dal Decreto del Commissario ad Acta del 17/11/08 n. 43 e in linea con quanto stabilito nel nuovo Patto per la salute.
Di seguito sono riportati i punti in cui esso si articola:
a) adeguamento e riconversione di strutture:
- riconversione o chiusura dei presidi di piccole dimensioni e a bassa performance (con disattivazione di oltre 600 posti letto per acuti);
- riconversione di altre strutture ospedaliere non strategiche;
- adeguamento e ristrutturazione di stabilimenti di presidi già esistenti;
- attivazione, riconversione o potenziamento di posti letto e costruzione di nuovi presidi ospedalieri in aree critiche.
b) Ridefinizione dell’offerta delle strutture ospedaliere:
- implementazione dell’ospedale sui cinque giorni (Week hospital) e dell’OBI e potenziamento della Day surgery;
- integrazione della riabilitazione in tutte le fasi di ricovero;
- avvio di percorsi che garantiscano efficienza ed efficacia sul versante dell’urgenza senza impattare sulla gestione dell’elezione e interferire negativamente con i tempi delle liste di attesa, anche diminuendo i rischi di inappropriatezza dovuti al troppo alto rapporto posti letto in elezione/accessi al DEA;
- promozione dell’organizzazione dell’ospedale basata sull’intensità assistenziale;
c) Sviluppo delle reti assistenziali:
- articolazione delle reti di alta specialità in un sistema per centri di riferimento e strutture satellite per favorire l’appropriatezza del livello di intervento e migliorare efficienza e qualità delle cure.

- La Regione Lazio propone l’introduzione di un nuovo ambito assistenziale a livello distrettuale, i Presidi territoriali di prossimità (PTP), strutture a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale (con particolare valorizzazione della figura dell’infermiere-case manager) destinate a trattare persone affette da patologie cronico-degenerative in fase non acuta e con esigenze diversificate, che in passato afferivano alla tradizionale degenza ospedaliera. Il PTP garantisce, quale elemento innovativo, l’assistenza in regime residenziale di natura medico-infermieristica di quei soggetti che, spesso appartenenti alle fasce più deboli della popolazione (anziani, fragili), sono affetti da riacutizzazione di patologie croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica a elevata tecnologia e che non possono, per motivi sia di natura clinica sia sociale, essere adeguatamente trattati a domicilio. Il PTP favorisce l’integrazione dei servizi sanitari e sociali, e valorizza il ruolo del Medico di medicina generale e degli altri professionisti che operano nell’area delle cura primaria e intermedia. Tale ambito assistenziale si colloca a pieno titolo nella rete dei servizi territoriali ed è da considerarsi quale “domicilio allargato”.
La tipologia di assistenza erogata dai PTP possiede, pertanto, caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le altre risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali (RSA), alle quali non si pone in alternativa, ma piuttosto in un rapporto di forte integrazione e collaborazione, rappresentando uno snodo fondamentale della rete di assistenza territoriale. All’interno dei PTP dovrebbero dunque svolgersi, in forma integrata anche con i servizi sociali, le attività di assistenza domiciliare, le funzioni specialistiche territoriali e le attività di promozione della salute/prevenzione.
Per quanto riguarda il rapporto con la post-acuzie ospedaliera, il PTP tratta una casistica differente, di assistiti dimessi da reparti per acuti o proveniente dal domicilio, con problematiche di tipo prevalentemente assistenziale e finalizzata al recupero dell’autonomia in tempi brevi (15-20 giorni). Tale attività è mirata anche a rendere più appropriata la degenza nel setting della post-acuzie.

Obiettivi
1. Ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati fornendo un’alternativa di cura e assistenza per pazienti post-acuti o per soggetti con patologie cronico-degenerative in fase di riacutizzazione.
2. Ridurre giornate di degenza ospedaliera inappropriate, attraverso il monitoraggio dello stato clinico generale dei pazienti con patologie cronico-degenerative e consolidando i risultati terapeutici ottenuti nel reparto ospedaliero per acuti, prevenire le complicanze e favorire il recupero dell’autonomia, in un’ottica di rientro a domicilio, o di ricorso a forme assistenziali territoriali.
3. Limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali, legati all’insorgenza di difficoltà familiari e sociali o alle difficoltà di gestione delle mutate condizioni fisiche e funzionali dell’anziano dopo un’evenienza acuta.
4. Favorire l’integrazione tra strutture ospedaliere e territoriali e la condivisione di risorse umane e tecnologiche.
- Funzioni
Le funzioni complessive del PTP possono essere così riassunte:
- direzione sanitaria esercitata da un dirigente medico di Distretto ad essa preposto;
- degenza nelle 24 ore, con presenza h 24 di personale di assistenza infermieristica e assistenza medica prestata, secondo specifici accordi, da medici di medicina generale, o al bisogno da medici specialisti e medici della continuità assistenziale (reperibilità h 24);
- Unità territoriali di assistenza primaria (UTAP) o altre forme di aggregazione dei MMG e PLS;
- punto unico di accesso integrato con i servizi sociali dell’Ente locale;
- specialistica ambulatoriale, con la presenza e reperibilità di medici specialisti ambulatoriali, e eventualmente ospedalieri nelle 12 ore, con particolare riferimento alle branche di cardiologia, pneumologia, diabetologia, neurologia/geriatria (finalizzate all’attivazione di specifici percorsi di cura);
- assistenza domiciliare integrata;
- centro diurno per anziani fragili
- attività diagnostiche di base disponibili anche per il territorio (radiologia e laboratorio/punto prelievi);
- distribuzione di farmaci, collegata al servizio farmaceutico aziendale ealle farmacie del territorio;
- postazione 118 (o collegamento funzionale) e continuità assistenziale.
All’interno del PTP possono essere attivati, in funzione del bisogno espresso dalla popolazione di riferimento, RSA, anche articolate in nuclei, e Hospice.
Potranno essere inoltre previste altre attività, nel rispetto delle opportune garanzie assistenziali e di sicurezza dei pazienti, quali ad esempio funzioni di day hospital e day surgery, nonché day service ambulatoriale. (Da pag.100 a pag.105 del decreto c’è la descrizione dei ruoli professionali)

-L’organizzazione dell’assistenza per la Salute Mentale
A seguito del Piano di rientro, della definizione del fabbisogno regionale e del successivo Decreto n. 15 è stata avviata una modificazione dell’offerta, con una riduzione dei posti letto ospedalieri delle CdC NP e una rimodulazione dei posti letto in strutture residenziali, una parte dei quali deriva dalla riconversione di una quota parte dei p.l. complessivi delle CdC NP in strutture alternative al ricovero ospedaliero, con particolare riferimento all’area socio-assistenziale con residenzialità protetta. In particolare, il nuovo assetto prevede la riduzione a 800 posti dell’offerta presso le CdC NP, così articolata: 240 posti letto per ricoveri in Reparto psichiatrico ospedaliero terapeutico-riabilitativo (RPO t-r); 280 posti per l’ospitalità in Strutture residenziali psichiatriche terapeutico-riabilitative, sia intensive (SRTRi) che estensive (SRTRe); 280 posti per l’ospitalità in Strutture residenziali psichiatriche socio-riabilitative, con assistenza sulle 24 h (SRSR 24h) o sulle 12 h (SRSR 12h). Nell’ambito complessivo della riorganizzazione dell’offerta in questo ambito, per l’avvenuta scadenza della convenzione esistente fra Policlinico Tor Vergata e Casa di cura S. Alessandro di Roma4 è stata effettuata la chiusura presso quest’ultima di 12 p.l. finalizzati a una ricerca sul trattamento di pazienti resistenti ai farmaci, mentre quella dei 16 p.l. esistenti di ricovero ordinario sarà effettuata non appena il Policlinico Tor Vergata avrà reso operativo il nuovo SPDC (data prevista: entro il 2010).
Relativamente alla distribuzione non omogenea dei p.l. derivanti dalla riconversione delle CdC NP, questa dovrà essere presa in considerazione al momento della concessione degli accreditamenti e degli accordi contrattuali per le nuove strutture residenziali (ed eventualmente per quelle già esistenti).

4.b1 Analisi della situazione attuale e benchmark
La regione Lazio si caratterizza storicamente per un eccesso di posti letto ospedalieri dedicati all’acuzie, concentrato soprattutto nell’area metropolitana, mentre nel restante territorio regionale la rete ospedaliera presenta delle disomogeneità e delle carenze.
Complessivamente, al 1 gennaio 2009 risultavano attive 104 strutture di ricovero per acuti che erogavano assistenza a carico del SSR: 46 presidi ASL, 7 ospedali classificati, 36 case di cura accreditate, 4 Aziende ospedaliere, 4 Policlinici universitari, 7 IRCCS (incluso l’IRCCS Bambino Gesù a sede extraterritoriale). In totale 20.227 posti letto (di cui 794 dell’IRCCS Bambino Gesù), il 14% dei quali appartenenti a case di cura private. L’indice per 1.000 abitanti è risultato pari a 3,6. L’offerta dell’alta specialità, inoltre, risulta concentrata tutta nell’area metropolitana romana, così come la gran parte della terapia intensiva. Uno degli interventi di decentramento delle alte specialità è quello concordato tra Regione e Università “La Sapienza”, con il decentramento di 250 posti letto nell’ASL di Latina e di 450 posti letto nel quadrante nord verso l’ASL di Viterbo (ospedale S. Andrea).
Nel 2007 il numero complessivo di dimissioni per acuti è stato di 1.119.488 (esclusi tutti i neonati), di cui il 33,77% in day hospital/day surgery, il numero di giornate di degenza ordinaria è risultato di 5.390.370 con una degenza media di 7,27 giorni.

- Alla luce dei nuovi standard definiti dal Patto per la salute 2010-2012 – Rep. 243/CSR (4 p.l. per 1.000 abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per 1.000 abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie e della necessità di utilizzare a fini programmatori un dato della popolazione residente più aggiornato (5.626.710 – ISTAT 1/1/2009), la Regione Lazio ha ritenuto indispensabile ridefinire il fabbisogno assistenziale e redigere nuove linee di indirizzo per la riorganizzazione della rete ospedaliera, in coerenza con la pianificazione regionale per il triennio 2010-2012. Tale fabbisogno è pari a 22.507 posti letto, 18.568 per acuti e 3.939 per riabilitazione e lungodegenza. Tale standard sarà definitivamente individuato a seguito delle successive determinazioni da parte della Conferenza Stato-Regioni sulla base di un’apposita valutazione effettuata dalla Struttura tecnica di monitoraggio con il supporto dell’Agenas, in relazione a quanto previsto dall’ articolo 6, commi 2 , 3 e 4 del nuovo Patto della salute 2010-2012.

- VEDI TABELLE PAG.174-175

- La Regione Lazio definirà con successivi provvedimenti le modalità operative attraverso cui adeguerà le dotazioni effettive ai fabbisogni qui individuati sia per quanto riguarda l’ospedale per acuti sia per le altre fattispecie considerate dal Piano, e precisamente approva entro maggio 2010 un Piano di interventi per la rete ospedaliera, entro settembre 2010 i piani di organizzazione delle reti specialistiche e il riordino generale della rete ospedaliera.
I criteri attraverso cui operare il piano di riordino saranno: a) riconversione delle strutture per acuti a basso impatto (bassi volumi di prestazioni, indice di case mix inadeguato, alta percentuale di inappropriatezza, specialità in eccesso nell’area) in strutture territoriali di cui va definito un “core” fisso di servizi/strutture con aggiunta di strutture particolari secondo le specifiche esigenze; b) ridefinizione delle dotazioni di posti letto per specialità a seconda della performance (appropriatezza, tasso di occupazione, equa distribuzione territoriale e altri elementi di esigenza funzionale) c) riduzione dei posti letto di riabilitazione per ricondurli allo standard del Patto per la Salute, con criteri di protezione per le strutture Hub o spoke delle reti dell’ictus e del trauma grave, con la destinazione mirata dei posti di alta specialità e la ricollocazione degli altri in proporzione ai pesi delle attività



- - Fondamentale per il raggiungimento di questo obiettivo è lo strumento dell’accreditamento istituzionale che deve essere finalizzato al miglioramento continuo della qualità, utilizzando anche indicatori di esito;
- la riconversione di alcune strutture ospedaliere in ospedali territoriali a diversa destinazione (PTP, lungodegenza, riabilitazione, monospecialistici) che non esclude l’inserimento nella rete del soccorso prevedendo per gli stessi vari livelli di attività;
- la promozione di forme di collaborazione e di sinergie tra ospedale e territorio (PTP, RSA ecc.);
- l’allocazione, di norma, in un unico stabile ospedaliero delle funzioni di Alta specialità nella rete per l’emergenza;
- la riconsiderazione della funzione delle strutture ospedaliere secondo una matrice decisionale che deve tener conto delle seguenti variabili:
a. verifica del possesso dei requisiti tecnologici, strutturali e organizzativi e di qualità sulla base del livello di complessità e di intensità dell’assistenza, previsti dalla normativa nazionale e regionale;
b. caratteristiche geomorfologiche del territorio;
c. bacini di utenza e densità abitativa;
d. dati di attività;
e. numero di posti letto e relative soglie operative;
f. numero di ricoveri annuo per acuti appropriati e relative soglie operative per disciplina;
g. numero di prestazioni di pronto soccorso/anno effettuate;
h. indice di occupazione dei posti letto;
i. degenza media;
j. indice di case-mix e peso medio DRG;
k. livello di efficienza gestionale ovvero livelli di produttività in particolare per quanto riguarda l’incidenza dei costi sui ricavi;
l. profilo anagrafico ed epidemiologico della popolazione;
- strutturazione di una rete per l’emergenza che assicuri, ad eccezione delle discipline di altissima specializzazione, l’autonomia provinciale, al netto delle funzioni accentrate, e riconversione dei rimanenti p.l. sempre su base provinciale fino al raggiungimento del tetto complessivo su base regionale, che rappresenta comunque un limite invalicabile. Per l’area metropolitana di Roma il calcolo del limite dei p.l. x 1.000 abitanti è fatto tenuto conto delle funzioni specialistiche accentrate a livello regionale nei presidi allocati nell’area medesima.


- Si impongono, pertanto, una serie di interventi radicali finalizzati all’accorpamento dei piccoli ospedali e a eventuale delocalizzazione di alcuni ospedali, con la realizzazione di nuove strutture ospedaliere collocate in sedi facilmente accessibili a più comunità locali.

ospedali di primo livello (di base) sede di pronto soccorso dotati delle discipline di base secondo la seguente configurazione: VEDI PAG. 179 – 183

Interventi diretti al contenimento dei costi per il personale
- Al fine di conseguire i risparmi sopra indicati la Regione ha stabilito specifiche misure di riduzione delle spese per il personale, per le quali sarà attivato un monitoraggio dei risultati conseguiti con cadenza trimestrale:
- blocco totale delle assunzioni e del turn-over, disposto con D.G.R. n. 97 del 27 febbraio 2007;
- riduzione delle strutture complesse e dei dipartimenti per conseguire una riduzione dei costi di 6 milioni di euro e comunque in misura non inferiore al 10% per ciascuna azienda;
- verifica della consistenza di tutti i fondi contrattuali (produttività collettiva, straordinario e condizioni di disagio, posizione, risultato e fasce retributive) previsti dalla vigente normativa;
- definizione di procedure di passaggio di personale ad altre amministrazioni.

Interventi diretti al contenimento dei costi per l’acquisizione di beni e servizi pag.278